La maggior parte dei pazienti che incontro ogni giorno nel mio studio e che soffre di problemi tiroidei si lamenta della presenza di noduli e se ne preoccupano perché potrebbero, secondo loro, sviluppare un tumore tiroideo. È vero, spesso accade, ma si parla di noduli già sospetti inizialmente e che aumentano di dimensione giorno per giorno. Avere dei noduli alla tiroide non è grave se li teniamo sotto controllo e se cerchiamo di migliorare il nostro stile di vita, in modo tale da attivare gli assi tiroidei.
Nel 20% dei casi è possibile verificare la presenza di un nodulo tramite palpazione, in particolare se questi hanno diametro superiore ad un centimetro, mentre la restante parte viene diagnosticata tramite dall’eco-tiroide. Questa “patologia” è tipica del sesso femminile ed aumenta con il passare degli anni e ne sono maggiormente affetti i soggetti predisposti geneticamente, quelli che non hanno un adeguato apporto di iodio nella dieta e chi è costantemente sottoposto a radiazioni.
Da soli è un po’ difficile accorgersene, perché spesso sono asintomatici, mentre quando aumentano di dimensione è possibile che si manifestino compressione delle strutture del collo, dolore o fastidio a livello dei noduli, soffocamento, tosse stizzosa, disfagia, difficoltà respiratorie ed anche disfonia, se questi toccano le corde vocali.
Si parla di nodulo tiroideo quando la normale morfologia della ghiandola appare alterata per la presenza di tumefazioni che ne modificano la superficie ed i margini. I noduli della tiroide rappresentano la patologia endocrina più frequente, con una prevalenza dell’ordine del 4%-5% in paesi a sufficiente apporto iodico come gli Stati Uniti, fino ad oltre il 50% in paesi a basso apporto iodico come per esempio l’Italia.
Il primo quesito che si pone di fronte a “un nodulo della tiroide” da un punto di vista clinico è se si tratti di un nodulo benigno o maligno.
La prevalenza del carcinoma della tiroide nei noduli anche non clinicamente evidenti è stimata intorno al 0,3%; essa aumenta al 5-20% in noduli trattati chirurgicamente ed è circa il 3-5% in casistiche autoptiche di pazienti senza evidenza di patologia tiroidea. La discrepanza tra i risultati degli studi autoptici e di quelli clinici, può dipendere in parte dal fatto che il carcinoma della tiroide ha lenta evoluzione e scarsa aggressività e rimane per decenni clinicamente silente.
La storia clinica e l’esame obiettivo sono di fondamentale importanza nella valutazione della patologia nodulare. Elementi importanti sono: il sesso, l’età, l’anamnesi familiare, la regione di provenienza, alcune pratiche terapeutiche eseguite. Poiché la nodularità tiroidea aumenta con l’età e il gozzo nodulare è più frequente nel sesso femminile con un rapporto di 7 a 1, mentre il carcinoma della tiroide è solo di poco più frequente nella donna (4/1), ne consegue che un nodulo ha molte più probabilità di essere carcinomatoso nel maschio ed in età giovanile. Non sembra che la carenza iodica rappresenti un fattore di rischio per il carcinoma della tiroide; sembra invece che l’apporto iodico condizioni il tipo istologico del carcinoma tiroideo. Infatti nelle aree di endemia la frequenza del carcinoma follicolare è maggiore, mentre il carcinoma papillare prevale nelle aree con elevato apporto iodico (Giappone). Un rischio geneticamente determinato è riconosciuto per il carcinoma midollare. Sporadiche sono invece le segnalazioni di carcinoma papillare familiare.
Nella storia clinica si dovranno sottolineare:
- Rapidità di comparsa del nodulo : un nodulo che si forma nel giro di poche ore è più facilmente cistico o flogistico.
- Dolore e dolorabilità : sono dolorose soprattutto le cisti emorragiche, le tiroiditi e i carcinomi invadenti la capsula.
- Febbre: è caratteristica delle tiroiditi acute e subacute (De Quervain).
- Rapidità di accrescimento del nodulo: un rapido aumento di volume, soprattutto dopo un periodo precedente di quiescenza, è caratteristico dei noduli neoplastici.
Nella valutazione funzionale del gozzo uni o multinodulare è particolarmente importante il dosaggio del TSH.
Una volta individuata la presenza di queste formazioni, che possono essere singole o multiple (multinodulari), è necessario capire cosa succede agli ormoni tiroidei. Infatti, è sempre consigliabile dosare i valori di ft3, ft4, T3, T4, TSH e degli anticorpi anti-TSH, anti-Tg ed anti-TPO; questo perché alcuni noduli possono evolvere in ipertiroidismo o morbo di Basedow nella maggior parte dei casi, ma anche in ipotiroidismo, anche se più raramente. Inoltre, è frequente la presenza di tessuto multinodulare in caso di Tiroidite di Hashimoto, per cui meglio sottoporsi a questo tipo di analisi ematochimiche.
L’eco-tiroide ci consente di valutare la presenza di uno o più noduli, di stimare le dimensioni, ma non ci dice, però, se questi noduli sono caldi o freddi. Infatti, questi possono essere di tre tipi: quelli caldi sono quelli dotati di autonomia funzionale, in quanto producono ormoni tiroidei, provocando anche tireotossicosi; quelli freddi, invece, hanno un tessuto non funzionante o parzialmente funzionante e nella maggior parte dei casi, questi mutano in carcinomi tiroidei; infine, vi sono i noduli isocaptanti, caratterizzati da tessuto normofunzionante e che non vanno incontro ad evoluzione. A darci queste informazioni, infatti, è la scintigrafia tiroidea, però ultimamente sta prendendo sempre più piede l’agoaspirato, un metodo affidabile per capire la natura del nodulo poiché preleva il materiale biologico del nodulo e ne consente, quindi, l’analisi istologica.
Valori di TSH (dosato con metodi ultrasensibili) bassi (in presenza di valori di ormoni tiroidei normali od elevati) sono indicativi di un ipertiroidismo (subclinico o clinico, rispettivamente); molto spesso in questi casi sono presenti sintomi clinici di iperfunzione tiroidea, tachicardia e/o aritmie.
Valori di TSH elevato (in presenza di valori di ormoni tiroidei normali o bassi) sono invece indicativi di un ipotiroidismo (subclinico o clinico, rispettivamente), e sono di solito accompagnati da presenza di autoanticorpi antitiroidei circolanti, indicativi di una coesistente tireopatia autoimmune.
Il dosaggio invece di alcuni markers può essere indicativo di formazioni neoplastiche. La tireoglobulina (Tg) non è un buon marker nel carcinoma tiroideo, infatti valori elevati di Tg si ritrovano anche in patologie tiroidee benigne (Morbo di Graves’, tiroidite di Hashimoto, gozzo nodulare, ecc.). Di notevole aiuto è invece la determinazione della Tg nel follow‑up dei pazienti già trattati per carcinoma tiroideo con tiroidectomia totale e dose ablativa con 131I.
La calcitonina (CT) è invece un buon marker per la diagnosi, oltre che per il follow‑up del carcinoma midollare. Il riscontro di livelli superiori alla norma, sia in condizioni basali, sia dopo stimolo con pentagastrina e/o calcio in soggetti con patologia nodulare tiroidea, è indicativo di una patologia delle cellule C, secernenti calcitonina.
Oltre all’assunzione di levotiroxina che viene spesso consigliata in caso di ipotiroidismo, poiché in grado di far abbassare i livelli di TSH e di ridurre il volume dei noduli, il mio consiglio è quello di scegliere un tipo di alimentazione alleata della tiroide: la dieta anti-infiammatoria; infatti, se cliccate qui, troverete l’articolo scritto di recente che vi spiegherà come stimolare l’asse tiroideo naturalmente, senza ricorrere all’uso dei farmaci.
Dott. Francesco Garritano
